Una soluzione evidence-based al tema dell’appropriatezza prescrittiva in medicina generale – Il caso Molise

Introduzione

La totale salvaguardia delle prerogative professionali dei medici di medicina generale in un progetto di ottimizzazione dell’attività diagnostico – terapeutica sembrerà ai più una mera utopia.

L’approccio alla razionalizzazione della spesa è spesso lasciato all’inventiva dei singoli cost-controller che prima che sull’evidenza si basano sul convincimento personale e sui pochi elementi di cultura in circolazione nell’ambiente.

Con Arianna sono stati introdotti numerosi elementi di innovazione nel processo di razionalizzazione della spesa, il primo dei quali è non puntare direttamente all’obiettivo della riduzione dei costi. Un’apparente contraddizione che invece rappresenta il passaggio fondamentale per non impattare duramente con due aspetti inamovibili: il diritto alla miglior cura per il paziente, la tutela dell’autonomia professionale per l’operatore.

Attraverso la messa a frutto di alcune esperienze svolte dall’Istituto di farmacologia clinica e sperimentale dell’Università di Messina, diretto dal Prof. Achille Caputi e dai suoi allievi, è stato possibile attivare un meccanismo di formazione che tali studi hanno dimostrato essere il più efficace e compatibile col nostro complesso scenario di azione.

La metodologia audit & feedback

Un esperienza condotta presso l’ASL di Ragusa tra il 1996 ed il 1998[1] ha consentito di dimostrare la maggiore efficacia delle iniziative formative basate sull’audit & feedback rispetto ai semplici aggiornamenti professionali.

La profondità della modificazione dell’approccio alla patologia da parte del MMG e la sua persistenza nel tempo dimostrano l’efficacia del sistema, pur evidenziando una certa complessità nell’impianto iniziale del progetto. Non si può pretendere, d’altra parte, di affrontare un tema così delicato senza creare un terreno appropriato su cui coltivare un vero e proprio cambiamento culturale.

Un esperimento successivo, svolto presso l’Asl Caserta/1 ha consentito di consolidare i risultati metodologici ed affinare il meccanismo d’azione della metodologia. Inoltre, la rilevazione dei dati di risultato ha confermato quanto già emerso a Ragusa: il cambiamento di atteggiamento prescrittivo è profondo e persistente, va nella direzione dell’adesione ai Percorsi Diagnostico Terapeutici (PDT) emersi dall’analisi delle evidenze, soprattutto nella fase successiva alla presentazione dei dati di risultato alla comunità medica che volontariamente ha inteso aderire al progetto formativo.

 

L’appropriatezza prescrittiva come valore

Fornire una prestazione appropriata al Paziente significa offrirgli il meglio che le evidenze scientifiche abbiano fin’ora dimostrato. Perseguire l’obiettivo dell’appropriatezza rappresenta dunque il miglior modo per difendere e sviluppare il diritto alla salute del Paziente.

D’altronde, per l’operatore, l’applicazione delle evidenze scientifiche rappresenta il gold standard, un elemento che, tra l’altro, lo pone al riparo da qualsiasi possibile chiamata in responsabilità sia nei confronti del paziente che del sistema sanitario per conto del quale egli svolge la propria attività professionale.

L’azienda sanitaria trova nell’applicazione dell’EBM la garanzia del miglior utilizzo delle risorse che mette a disposizione per la cura dei propria Assistiti.

E’ dunque l’appropriatezza prescrittiva basata sulle evidenze il punto di composizione degli interessi e delle aspirazioni degli attori coinvolti nel processo. Un idillio si dirà, un vero e proprio paese dei balocchi in cui tutti sono felici. Non è esattamente così, ci sono attori non ancora nominati che potrebbero ritenersi svantaggiati dallo sviluppo dell’applicazione dell’EBM. Tuttavia non sempre è così. Industria farmaceutica ed erogatori di servizi in genere (farmacie, centri specialistici, ecc.) debbono scorgere nello sviluppo dell’appropriatezza prescrittiva l’unica via possibile per un governo di tipo clinico del sistema. L’alternativa a ciò ci è ben nota: il taglio delle spese basato su iniziative regolatorie di carattere amministrativo.

La ricerca dell’appropriatezza rappresenta dunque il miglior modo possibile di tutelare le conquiste raggiunte sul piano dell’assistenza sanitaria e gli operatori lungimiranti sanno che un quadro gestionale stabile è il solo che consente di poter pianificare investimenti (nel campo della ricerca per l’industria farmaceutica, nel campo delle tecnologie e dell’edilizia per gli altri erogatori di prestazioni sanitarie). Alle farmacie consentirebbe di poter drasticamente ridurre i costi finanziari della propria attività che sono divenuti assolutamente insostenibili e rappresentano una gravissima inefficienza di un sistema che, già a corto di risorse, si consente il lusso di far sedere al tavolo dei commensali le istituzioni finanziari nelle loro varie declinazioni.

L’inappropriatezza come patologia del sistema

Se l’appropriatezza costituisce la condizione fisiologica ottimale per il sistema, è evidente che l’inappropriatezza costituisce la patologia da individuare e sconfiggere. La proposta di questa schematizzazione viene da un lavoro in corso di pubblicazione[2] che analizza il tema dell’inappropriatezza come una vera e propria patologia: “Sindrome degenerativa della prescrizione diagnostico – terapeutica in Medicina Generale. Andamento cronico con riacutizzazioni locali periodiche”.

L’etiologia indicata dagli autori è assolutamente condivisibile:

• Ridotta capacità del MMG di avere una visione critica degli studi scientifici portati alla sua attenzione
• Scarsa abitudine alla ricerca costante delle informazioni che riguardano i profili di sicurezza dei principi attivi e, soprattutto, delle loro interazioni e controindicazioni
• Scarsa conoscenza ed abitudine all’utilizzo dell’EBM
• Il contatto frequente tra MMG e informatore scientifico del farmaco è fortemente associato con prescrizioni a costi più alti[3] e comporta maggiori probabilità che i medici esprimano opinioni che portano a prescrizioni non necessarie, rispetto ai medici che hanno contatti meno frequenti[4]

Anche la sintomatologia è piuttosto riconoscibile:

• Elevata variabilità prescrittiva[5]
• Predilezione dell’esperienza personale a scapito delle evidenze
• Scarso ricorso alla terapia empirica basata sull’evidenza per le piccole patologie con rinuncia frequente alla propria funzione clinica
• Irrazionale scelta della via di somministrazione[6]

Per quanto riguarda la terapia dell’inappropriatezza, gli autori indicano una soluzione basata sul meccanismo dell’audit & feedback, da opporre a quelle che essi stessi indicano come terapie palliative: la terapia chirurgica (Delisting radicale o parziale delle prestazioni mediante interventi regolatori, note AIFA)  e quella Medica (Terapia di prima generazione: corsi di aggiornamento).

Fin qui i modelli teorici, naturalmente da mettere a confronto con gli uomini e le donne che debbono concretizzarli. L’aspetto della comunicazione, ad esempio, è particolarmente rilevante per la buona riuscita di questi progetti. Al di qua (dal lato dell’azienda) debbono esserci persone che oltre ad aver ben compreso il meccanismo formativo, abbiano rispetto per gli interlocutori (MMG e PLS), attraverso questo, con un’azione coerente e paziente, riusciranno ad ottenerne la fiducia necessaria.

Dall’altra parte pesano anni di sollecitazioni “a risparmiare”, tentativi di imporre regole, visioni, schematismi quasi mai applicabili, oltre ad un peso burocratico in talune fasi francamente inaccettabile.

Affrancarsi da questo passato necessita di impegno e di tempo.

Arianna nell’ASL 3 Centro Molise

L’esperienza di Arianna in Molise, ha preso le mosse dall’ASL 3 “Centro Molise”.

La prima fase del lavoro è consistita nel presentare il progetto, la sua logica, i suoi animatori a MMG e PLS. Alla prima riunione di presentazione hanno partecipato pochi pionieri (MMG) che già al secondo “tentativo” erano più che raddoppiati. I professionisti hanno da subito rappresentato la loro disponibilità ad offrire una partecipazione attiva al progetto in cambio di “ascolto”.

Sono seguite fasi di trattativa per stabilire i parametri di partecipazione e di incentivazione alla partecipazione: qui una primo rilevante elemento di innovazione rispetto alle esperienze precedenti.

L’accordo prevede il raggiungimento di parametri quali-quantitativi sia in termini di partecipazione (65% della popolazione MMG) che di qualità dei dati forniti (continuità correttezza e completezza).

Inoltre, sul piano degli incentivi essi sono per la stragrande maggioranza subordinati al raggiungimento degli obiettivi di qualità clinica.

Il flusso dati che alimenta il feedback verso i medici partecipanti, prevede l’invio nei primi 5 giorni lavorativi del mese, dei dati prescrittivi (farmaci) corredati dalla diagnosi motivante ciascuna prescrizione, espressa mediante il codice ICD-9.

Il tracciato record, denominato Panoramamica, è stato messo a punto nel 1999 ed annovera più di 10 software di gestione ambulatoriale “compatibili” con questo standard.

L’analisi delle prescrizioni motivate è un altro elemento di innovazione rispetto alle macro analisi di tipo consuntivistico (spesa, numero di prescrizioni, ripartizione per ATC, ecc.).

La prescrizione di taluni tipi di farmaci infatti presenta uno spettro di applicazioni molto vasto (è il caso ad esempio degli antibiotici ATC=J).

Figura 1. – Specificità di indicazioni delle diverse classi terapeutiche nel database Arianna

La maggiore altezza dei segmenti rosso + arancione indicano che la classe terapeutica ha un campo di applicazione identificabile, un’associazione molto ben definita farmaco – patologia.Come si può notar ela classe degli antibiotici ha la più bassa

 

Inoltre, la segnalazione della diagnosi motivante della prescrizione consente di ricostruire un quadro clinico complessivo del paziente che spesso può essere determinante per la valutazione dell’appropriatezza prescrittiva (analisi delle co-morbilità).

Infine, è possibile in questo modo ricostruire mappe epidemiologiche dettagliatissimi sia dal punto di vista geografico (aree rurali vs aree urbane), sia per stratificazioni di sesso ed età.

Una banca dati multidimensionale, dunque, basata però, ed è molto importante sottolinearlo, su informazioni facilmente riscontrabili. Altre esperienze analoghe, infatti, risultano auto-referenziali poiché non vengono incrociate con altri flussi dati (flusso dati prescrizioni farmaceutiche, ricoveri, specialistica ambulatoriale, anagrafe assistiti ed esenzioni, ecc.).

Inoltre la banca dati ha la caratteristica di essere non-invasiva nell’attività ambulatoriale del MMG e PLS partecipante (è ben tollerata) ed ha tra i suoi effetti concomitanti un notevole incremento di qualità nel corredo informativo legato al paziente che ciascun professionista coltiva all’interno del suo sistema gestionale.

Il gruppo di lavoro del progetto

Il progetto è portato avanti da un gruppo di lavoro costituito dal 8 tutors (7 MMG , 1 PLS), 1 esperto di epidemiologia, 1 esperto della banca dati, dal coordinatore (medico) del gruppo di lavoro (unico rappresentante dell’Azienda).

Compiti principali del gruppo di lavoro sono:

• La selezione delle patologie da affrontare nel programma formativo della durata di un anno
• La scelta degli esperti di patologia che affiancano il gruppo di lavoro sul singolo argomento
• La predisposizione dei Percorsi Diagnostico Terapeutici condivisi (PDT) inerenti ogni singola patologia
• La valutazione dei dati prescrittivi pre e post intervento formativo

I tutor, provenienti dai 5 distretti dell’ASL integrati da due colleghi con esperienze nel campo degli studi clinici, rappresentano il punto di riferimento per i partecipanti al progetto, sia dal punto di vista tecnico che medico-scientifico.

Gli argomenti prescelti per i primi incontri

Tra le nove patologie prese in esame dal gruppo di lavoro, sono state prescelte per motivi “didattici” due patologie introduttive: Cistite e infezioni delle alte vie respiratorie. Le due patologie sono completamente nel dominio del MMG e PLS ed hanno consentito di affrontare numerosi temi tra i quali ricordiamo la qualità degli studi clinici. Sulla cistite, ad esempio, l’assemblea ha ricevuto l’indicazione delle diverse opzioni terapeutiche previste dall’Evidence Based Medicine.

Gli studi in esame riportavano la possibilità di ricorrere al Cotrimoxazolo nelle aree in cui le resistenze batteriche non eccedessero il 20% dei casi. A tal proposito, grazie anche alla collaborazione col Laboratorio di Analisi dell’Ospedale Cardarelli di Campobasso, è stato possibile accertare le resistenze dei più frequenti agenti patogeni e decidere per l’adozione del Cotrimoxazolo come farmaco di prima linea.

Nel caso delle infezioni delle alte vie, è stato possibile allargare il discorso a considerazioni di farmacocinetica a biodisponibilità preparando un importante incontro sul tema della corretta scelta della via di somministrazione nella terapia antibiotica che costituisce uno dei temi “caldi” del profilo dei consumi nella nostra Regione. L’incontro viene preparato anche grazie ai dati del database che è in grado di fotografare il fenomeno sia dal punto di vista dell’indicazione per cui viene prescelta la terapia antibiotica iniettiva, sia la stratificazione per età dei pazienti.

Gli appuntamenti formativi successivi riguarderanno temi molto più scottanti, poiché coinvolgono il tema dell’induzione: malattie acido-correlate, osteoartrosi.

Gli ultimi due appuntamenti del primo ciclo riguarderanno un tema strategico: valutazione e gestione del rischio cardiovascolare.

Monitoraggio delle prescrizioni, primi dati epidemiologici e di farmaco utilizzazione

A titolo esemplificativo, essendo ancora poco numerosi i dati prescrittivi pervenuti, riportiamo le principali motivazioni di prescrizione per i pazienti trattati con farmaci da parte del primo campione di medici partecipanti al progetto che hanno inoltrato la loro attività prescrittiva.

E’ bene precisare che non si tratta di dati di prevalenza data la brevità del periodo analizzato e del non avere rapportato i casi alla popolazione assistibile da parte dei MMG partecipanti.

Tavola XX – Percentuale per problema di salute dei Pazienti mono-politerapia (prime 20 diagnosi)

Patologia	%	Montante %	% Politerapia
IPERTENSIONE ESSENZIALE	18,2%	18,2%	31,3%
OSTEOARTROSI E DISTURBI SIMILARI	5,3%	23,5%	7,8%
DISTURBI DEL METABOLISMO DEI LIPIDI	4,5%	28,0%	11,0%
DIABETE MELLITO	3,8%	31,7%	25,8%
FARINGITE ACUTA	3,1%	34,9%	5,7%
TONSILLITE ACUTA	2,8%	37,7%	2,1%
GASTRITE E DUODENITE	2,6%	40,3%	7,4%
CISTITE	2,5%	42,8%	5,8%
MALATTIE DELL´ESOFAGO	2,3%	45,0%	5,3%
ALTRE FORME DI ISCHEMIA CARDIACA CRONICA	2,0%	47,1%	28,2%
FORME E COMPLICAZIONI MAL DEFINITE DI CARDIOPATIE	1,8%	48,9%	41,2%
ASMA	1,8%	50,8%	22,5%
CARDIOPATIA IPERTENSIVA	1,6%	52,4%	35,8%
DISTURBI DEPRESSIVI NON CLASSIFICATI ALTROVE	1,5%	53,8%	9,0%
BRONCHITE E BRONCHIOLITE ACUTE	1,4%	55,3%	9,2%
DISTURBI DEL RITMO CARDIACO	1,3%	56,6%	16,2%
INFEZIONI ACUTE DELLE VIE RESPIRATORIE SUPERIORI A LOCALIZZAZIONI MULT.	1,3%	57,9%	6,4%
MIOCARDIOPATIE	1,3%	59,2%	24,8%
BRONCHITE CRONICA	1,3%	60,6%	22,9%
IPERTROFIA DELLA PROSTATA	1,3%	61,9%	17,4%

 

1. Caputi AP et Al., J Antimicr Chemother 1998; 41: 259-266
2. Piacentini N, Di Luccio A, Un approccio Evidence based al tema dell’Appropriatezza prescrittiva
3. Watkins C, et al. Qual Saf Health Care 2003; 12: 29-34
4. Watkins C, et al. BMJ 2003; 326: 1178-1179
5. Bjerrum L, et al. Scand J Prim Health Care 2000; 18: 94-98
6. Caputi AP, et al. J Antimicr Chemother 1998;  41: 259-266